Σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες καρδιοτοκογραφίας πριν από τον τοκετό

Malin Holzmann¹ εκ μέρους των:

Maria Jonsson², Marianne Weichselbraun³, Andreas Herbst⁴, Lars Ladfors³och Lennart Nordström¹

¹Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Sweden

²Akademiska Sjukhuset Uppsala, Sweden

³Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Sweden

⁴Skånes Universitetssjukhus, Lund/Malmö, Sweden

Περίληψη

Η ηλικία της κύησης επηρεάζει το σύνολο των βασικών χαρακτηριστικών του καρδιοτοκογραφήματος όπως τη βασική συχνότητα, τη μεταβλητότητα καθώς και την εμφάνιση επιταχύνσεων και επιβραδύνσεων. Αυτό λαμβάνεται υπόψη στις σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες για την ερμηνεία και ταξινόμηση του καρδιοτοκογραφήματος πριν από την έναρξη του τοκετού. Παρακάτω αναλύονται οι βασικές αρχές των κατευθυντήριων οδηγιών ταξινόμησης του καρδιοτοκογραφήματος πριν από τον τοκετό.

Ιστορία

Το 2015, η «Διεθνής Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής» [International Federation of Gynecology and Obstetrics, (FIGO)] δημοσίευσε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες της σχετικά με την ερμηνεία του καρδιοτοκογραφήματος, η οποίες αναπτύχθηκαν από μια ομάδα εμπειρογνωμόνων αποτελούμενη από 45 μαιευτήρες και ερευνητές από περίπου 35 χώρες, με στόχο τον κοινό τρόπο ερμηνείας των καρδιοτοκογραφικών ευρημάτων ανάμεσα στις διαφορετικές χώρες. (1)

Την ίδια περίοδο, η SFOG και η SBF όρισαν μια κοινή ομάδα εργασίας με στόχο την προσαρμογή των ήδη υφιστάμενων και εν χρήση σουηδικών κατευθυντήριων οδηγιών στις νέες οδηγίες της FIGO κατά τρόπο λειτουργικό και προσαρμοσμένο στο σουηδικό σύστημα υγείας.

Οι νέες κατευθυντήριες γραμμές της FIGO (2015) αφορούν κυρίως την ερμηνεία και την ταξινόμηση του καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια του τοκετού, σε αντίθεση με τις προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες του 1987, οι οποίες σχολίαζαν την ερμηνεία του καρδιοτοκογραφήματος τόσο πριν όσο και κατά τη διάρκεια του τοκετού.(2)

Οι κατευθυντήριες οδηγίες άλλων χωρών έχουν σε διαφορετικό βαθμό βασιστεί στις κατευθυντήριες οδηγίες που δημοσιεύθηκαν από τη FIGO το 1987, αλλά καμία από τις χώρες των οποίων οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι διαθέσιμες στο διαδίκτυο (on-line) δεν έχει ξεκάθαρες ή ξεχωριστές κατευθυντήριες οδηγίες για την ερμηνεία και ταξινόμηση του καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια της κύησης, πριν από τον τοκετό. Επιπροσθέτως, δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης (κλινικές συστάσεις) των αμφίβολών ή παθολογικών καρδιοτοκογραφικών ευρημάτων πριν από τον τοκετό σε περιπτώσεις όπως για παράδειγμα η αντιμετώπιση των μειωμένων εμβρυϊκών κινήσεων ή των εμβρύων με υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (Fetal Growth Restriction, FGR). Πολλές φορές δε, κατευθυντήριες οδηγίες άλλων χωρών παραπέμπουν για την ερμηνεία του καρδιοτοκογραφήματος πριν από τον τοκετό (κατά τη διάρκεια της κύησης) στον τρόπο ταξινόμησης του καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια του τοκετού, ιδιαιτέρως σε σχέση με την αξιολόγηση του βασικού εμβρυϊκού καρδιακού (ΒΕΚΠ ή ΒΚΡ).(3-10)

Οι επικαιροποιημένες σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες που δημοσιεύτηκαν το 2016, καθώς και οι αντίστοιχες της FIGO, ισχύουν αποκλειστικά και μόνο για την ερμηνεία και ταξινόμηση του καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια του τοκετού. Οι προηγούμενες σουηδικές κατευθυντήριες γραμμές που βρίσκονταν σε ισχύ από το 2009 μέχρι και το 2016 έβρισκαν εφαρμογή τόσο πριν όσο και κατά τη διάρκεια του τοκετού, στην πράξη όμως ήταν περισσότερο προσανατολισμένες για χρήση κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Συνεπώς, υπήρξε η ανάγκη συμπλήρωσης των νεότερων σουηδικών κατευθυντήριων οδηγιών ερμηνείας και ταξινόμησης του καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια του τοκετού (2016) με αυτές για την ερμηνεία και ταξινόμηση κατά τη διάρκεια της κύησης και πριν από τον τοκετό (2019). Οι εν λόγω κατευθυντήριες οδηγίες αποτελούν το συνδυασμό της βέλτιστης δυνατής διεθνούς γνώσης και της συνεχιζόμενης έρευνας και αξιολόγησης του εν λόγω συστήματος ταξινόμησης στη Σουηδία, με στόχο την τεκμηριωμένη και συνοπτική παρουσίαση της ταξινόμησης των καρδιοτοκογραφικών ευρημάτων κατά τη διάρκεια της κύησης και πριν από τον τοκετό.

Κατευθυντήριες οδηγίες με βάση την ηλικία κύησης για την ταξινόμηση του καρδιοτοκογραφήματος (φυσιολογικό/αμφίβολο/παθολογικό)

Οι κατευθυντήριες οδηγίες άλλων χωρών που είναι διαθέσιμες διαδικτυακά (on-line) δεν διαφοροποιούν με κάποιον σαφή ή δομημένο τρόπο την ερμηνεία και ταξινόμηση του καρδιοτοκογραφήματος ως προς την ηλικία κύησης του υπό παρακολούθηση εμβρύου. Ωστόσο, αρκετές από αυτές περιέχουν παρατηρήσεις ειδικά σε σχέση με την απουσία ή την μικρότερη έκταση (διάρκεια και ύψος) των επιταχύνσεων όσο μικρότερη είναι η ηλικία κύησης (4, 10, 11). Αντιθέτως, στις περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες άλλων χωρών δεν γίνεται μνεία ως προς τις διαχρονικές μεταβολές κατά τη διάρκεια της κύησης της βασικής συχνότητας, της μεταβλητότητας ή της εμφάνισης επιβραδύνσεων, παρόλο που αρκετές μελέτες δείχνουν ότι τα ανωτέρω καρδιοτοκογραφικά χαρακτηριστικά διαφοροποιούνται σημαντικά αναλόγως της ηλικίας κύησης.

Επίπεδο τεκμηρίωσης των επικαιροποιημένων σουηδικών κατευθυντήριων οδηγιών για την ερμηνεία του καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια της κύησης και πριν από τον τοκετό

Δεδομένου ότι η καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση του εμβρύου κατά τη διάρκεια της κύησης και πριν από τον τοκετό αποτελεί συχνή κλινική πρακτική, είναι σκόπιμο να καταβληθεί κάθε δυνατή προσπάθεια για τη δημιουργία μιας κοινής προσέγγισης και ερμηνείας (ταξινόμηση) των καρδιοτοκογραφικών ευρημάτων.

Ένας μεγάλος αριθμός πρωτότυπων μελετών έχουν καταλήξει σε κοινά αποτελέσματα (μέτριο επίπεδο τεκμηρίωσης), με βάση τα οποία να είναι εφικτός ο προσδιορισμός του τι μπορεί να θεωρηθεί ως φυσιολογικό καρδιοτοκογραφικό χαρακτηριστικό σε διαφορετικές ηλικίες κύησης ως προς τη βασική καρδιακή συχνότητα (12-23), τη μεταβλητότητα (12-14, 22), την περιοδική εναλλαγή ύπνου – εγρήγορσης του εμβρύου (20, 23-33), τις επιταχύνσεις (12-14, 16, 17, 20, 21, 23, 25, 29, 32, 34-39) και τις επιβραδύνσεις. (12, 23, 25, 32, 39-45)

Οι σταδιακές μεταβολές στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό όσο η ηλικία κύησης αυξάνεται αντικατοπτρίζουν σε μεγάλο βαθμό την ωρίμανση του νευρικού συστήματος στο αναπτυσσόμενο έμβρυο, τις οποίες οι περισσότεροι μαιευτήρες και οι μαίες/μαιευτές γνωρίζουν και ενσωματώνουν στις αξιολογήσεις τους. Παραδόξως όμως, μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες κατευθυντήριες οδηγίες ως προς τη συστηματική αξιολόγηση και ταξινόμηση των μεταβολών αυτών. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητη η δημιουργία ξεχωριστών κατευθυντήριων οδηγιών και προτύπων αξιολόγησης των καρδιοτοκογραφικών ευρημάτων ανάλογα με την ηλικία κύησης.

Σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες για την ερμηνεία του ΚΤΓ πριν από τον τοκετό

Ηλικία Κύησης < 28⁺⁰

Το φυσιολογικό εύρος της βασικής συχνότητας (ΒΣ) είναι 120-160 παλμοί/λεπτό. Βασική συχνότητα > 160 παλμοί/λεπτό σημαίνει ταχυκαρδία και τότε το ΚΤΓ ταξινομείται ως αμφίβολο όπως επίσης και όταν η ΒΣ κυμαίνεται μεταξύ 100-119 παλμών/λεπτό. Όταν η ΒΣ είναι <100 παλμούς/λεπτό τότε το ΚΤΓ ταξινομείται ως παθολογικό.

Η μεταβλητότητα είναι φυσιολογική όταν κυμαίνεται μεταξύ 5-20 παλμών/λεπτό. Αμφίβολη θεωρείται όταν κυμαίνεται μεταξύ 21-25 παλμών/λεπτό καθώς και <5 παλμών/λεπτό για περισσότερο από 40 λεπτά. Τέλος, η απούσα μεταβλητότητα (<2 παλμοί/λεπτό), το ημιτονοειδές πρότυπο, η εκσεσημασμένη μεταβλητότητα (>25 παλμοί/λεπτό) για >30 λεπτά, όπως και η μειωμένη μεταβλητότητα (<5 παλμοί/λεπτό) για > 60 λεπτά θεωρούνται παθολογικά καρδιοτοκογραφικά μοτίβα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ένα εύρος μεταβλητότητας μεταξύ 3-5 παλμών/λεπτό δεν είναι ασυνήθιστο σε αυτήν την ηλικία κύησης και μπορεί να είναι φυσιολογικό εύρημα καθώς επίσης και ότι η ανάλυση της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας ή μεταβλητότητας από παλμό σε παλμό (Short Term Variability, STV) μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά για να διευκρινιστεί η κατάσταση του εμβρύου (ανατρέξτε στο κεφάλαιο computerized CTG).

Οι επιταχύνσεις σε αυτήν την ηλικία κύησης ορίζονται ως αύξηση της ΒΣ κατά τουλάχιστων 10 παλμοί και για διάστημα τουλάχιστον 10 δευτερολέπτων (κανόνας του 10 Χ 10). Θα πρέπει να τονιστεί ωστόσο ότι δεν είναι απαραίτητες για να χαρακτηριστεί το ΚΤΓ ως φυσιολογικό.

Η εμφάνιση απλών μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων (διάρκειας < 60 δευτερόλεπτα) είναι φυσιολογική σε αυτήν την ηλικία κύησης, ανεξαρτήτως του εάν είναι μεμονωμένες ή επαναλαμβανόμενες. Η παρουσία όμως οποιουδήποτε άλλου τύπου επιβραδύνσεων (ομοιόμορφες ή μεταβαλλόμενες σύνθετες διάρκειας > 60 δευτερολέπτων) θεωρείται ως αμφίβολο εύρημα όταν πρόκειται για μεμονωμένες επιβραδύνσεις και ως παθολογικό όταν είναι επαναλαμβανόμενες.

Βιβλιογραφία (ηλικία κύησης < 28 εβδομάδες): σχετικά με τη βασική συχνότητα (14, 15, 18, 19), τη μεταβλητότητα (12, 13), τις επιταχύνσεις (17, 25, 35) και τις επιβραδύνσεις (12, 25).

Ηλικία Κύησης 28⁺⁰ – 33⁺⁶

Η ΒΣ και η μεταβλητότητα ταξινομούνται όπως ακριβώς και για τα έμβρυα με ηλικία κύησης < 28⁺⁰εβδομάδων. (Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μεταβλητότητα μεταξύ 3-5 παλμών/λεπτό θεωρείται ως φυσιολογικό εύρημα έως και την 30^η εβδομάδα σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου και ότι η ανάλυση της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας (STV) μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά σε περιπτώσεις αμφιβολίας για την κατάσταση του εμβρύου αν χρειαστεί).

Από την άλλη, η κυκλική εναλλαγή ανάμεσα στον βαθύ ύπνο και τον ύπνο REM αρχίζει να λαμβάνει χώρα περίπου από την 28^η εβδομάδα κύησης και θα πρέπει επομένως να παρατηρούνται τουλάχιστον 2 επιταχύνσεις (των 10 παλμών Χ 10 δευτερολέπτων) σε μια συνεχή καρδιοτοκογραφική καταγραφή διάρκειας 20 λεπτών. Οι επιταχύνσεις αναμένεται να είναι παρούσες μόνο κατά τη διάρκεια των περιόδων εγρήγορσης του εμβρύου και εάν η καταγραφή ξεκινά κατά τη διάρκεια του βαθύ ύπνου, θα πρέπει να παραταθεί ούτως ώστε να συμπεριλάβει και τουλάχιστον 20 λεπτά από τη φάση εγρήγορσης. Καμία ή έως 1 επιτάχυνση μπορεί να χαρακτηριστεί ως αμφίβολο εύρημα, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ότι ένα μικρό ποσοστό φυσιολογικών εμβρύων μπορεί να μην παρουσιάζουν επιταχύνσεις σε αυτήν την ηλικία κύησης και ότι ένα τέτοιο καρδιοτοκογραφικό εύρημα μπορεί να γίνει αποδεκτό χωρίς κάποια επιπλέον δράση εάν όλες οι άλλες καρδιοτοκογραφικές παράμετροι είναι φυσιολογικές.

Όσον αφορά την εμφάνιση απλών μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων ταυτόχρονα με τις εμβρυϊκές κινήσεις, αυτό που ισχύει είναι ότι είναι ένα συχνό εύρημα στο νευρολογικώς ανώριμο πρόωρο έμβρυο και ότι σταδιακά παρατηρείται μείωση τους και μετάβαση σε εμφάνιση επιταχύνσεων σε συνδυασμό με τις εμβρυϊκές κινήσεις όσο η ηλικία κύησης αυξάνεται. Σε αυτήν λοιπόν την ηλικία κύησης (28⁺⁰ - 33⁺⁶) η παρουσία μεμονωμένων απλών μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων είναι αποδεκτή, όχι όμως η παρουσία επαναλαμβανόμενων απλών μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων, οπότε το ΚΤΓ ταξινομείται ως αμφίβολο. Όταν τέλος στο καρδιοτοκογράφημα παρουσιάζονται είτε ομοιόμορφες είτε σύνθετες μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις το καρδιοτοκογράφημα ταξινομείται ως παθολογικό.

Βιβλιογραφία (ηλικία κύησης 28⁺⁰ έως 33⁺⁶): σχετικά με τη βασική συχνότητα όπως παραπάνω για ηλικία κύησης < 28⁺⁰, μεταβλητότητα / κυκλικότητα (14, 21, 25, 26), επιταχύνσεις (25, 35) και επιβραδύνσεις (12, 25).

Ηλικία Κύησης > 34⁺⁰

Η ταξινόμηση του ΚΤΓ από την ηλικία αυτή της κύησης και μετά είναι κοινή και δεν υποδιαιρείται σε επιπλέον ομάδες.

Φυσιολογική ΒΣ είναι εκείνη που κυμαίνεται μεταξύ 110-160 παλμών/λεπτό, αμφίβολη μεταξύ 100-109 παλμών/λεπτό ή > 160 παλμών/λεπτό και παθολογική όταν είναι < 100 παλμούς/λεπτό.

Μεταβλητότητα μεταξύ 5-25 παλμών/λεπτό είναι φυσιολογική, <5 παλμοί/λεπτό για > 40 λεπτά αμφίβολη και <5 παλμοί/λεπτό για > 60 λεπτά ή > 25 παλμοί/λεπτό για > 30 λεπτά παθολογική. Η απούσα μεταβλητότητα (<2 παλμοί/λεπτό) και το ημιτονοειδές μοτίβο είναι παθολογικά ευρήματα ανεξαρτήτως διάρκειας και απαιτούν αυξημένη επαγρύπνηση και περαιτέρω δράση για να διευκρινιστεί η κατάσταση του εμβρύου.

Οι επιταχύνσεις ορίζονται πλέον με τον κανόνα του 15Χ15, δηλαδή αύξηση της ΒΣ κατά τουλάχιστον 15 παλμούς για διάρκεια τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων και θα πρέπει να εμφανίζονται τουλάχιστον 2 επιταχύνσεις κατά τη διάρκεια μιας περιόδου καταγραφής 20 λεπτών, με την προϋπόθεση ότι η εγγραφή αρχίζει κατά τη διάρκεια που το έμβρυο είναι ξύπνιο. Εάν η καταγραφή αρχίσει όταν το έμβρυο κοιμάται θα πρέπει η καταγραφή να συνεχιστεί έως ότου αυτό ξυπνήσει. Εάν τέλος, παρατηρούνται καμία ή έως 1 επιταχύνσεις τότε το ΚΤΓ ταξινομείται ως αμφίβολο.

Όσον αφορά την παρουσία επιβραδύνσεων, σε αντίθεση με την ταξινόμηση του ΚΤΓ κατά τη διάρκεια του τοκετού, καμία επιβράδυνση δεν θεωρείται φυσιολογική και θα πρέπει να οδηγήσει σε περαιτέρω διερεύνηση της κατάστασης του εμβρύου. Από τους κυριότερους λόγους που δεν γίνεται αποδεκτή η παρουσία επιβραδύνσεων οποιουδήποτε τύπου σε έμβρυα > 34⁺⁰ εβδομάδων κύησης είναι αφενός η ωριμότητα του νευρικού συστήματος του εμβρύου και αφετέρου το γεγονός ότι ο επόμενος καρδιοτοκογραφικός έλεγχος μπορεί να καθυστερήσει σημαντικά και η κατάσταση του εμβρύου να επιδεινωθεί. Θα πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι μεμονωμένες απλές μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις παρατηρούνται συχνά σε έμβρυα κυήσεων χαμηλού κινδύνου χωρίς να συσχετίζονται με αρνητικό περιγεννητικό αποτελέσματα. Σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να σημειώνεται στο ιστορικό παρακολούθησης της κύησης ότι πρόκειται για κύηση χαμηλού κινδύνου εάν η εγκυμοσύνη θεωρείται χαμηλού κινδύνου και ότι οι απλές μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις μπορούν να θεωρηθούν αποδεκτές και να μην οδηγήσουν σε περαιτέρω δράση.

Βιβλιογραφία (ηλικία κύησης ≥ 34⁺⁰έως τοκετό): σχετικά με τη βασική συχνότητα (1, 4-6, 10, 46, 47), μεταβλητότητα (22, 28), επιταχύνσεις (11-13) και επιβραδύνσεις (23,42,48,49).

Κλινικές Συστάσεις

Μεταξύ των μέτρων που ίσως χρειαστεί να προβούμε σε περίπτωση παθολογικού ΚΤΓ σε ηλικία κύησης < 28⁺⁰ και 28⁺⁰ - 33⁺⁶, είναι ο τοκετός λαμβάνοντας υπόψιν την ηλικία κύησης και την ανάγκη χορήγησης κορτιζόνης για την ωρίμανση της πνευμονικής λειτουργίας. Επίσης, στην ομάδα με ηλικία κύησης <28⁺⁰ εβδομάδων, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν περισσότερα ευρήματα ή το αποτέλεσμα άλλων μεθόδων εκτίμησης της κατάστασης του εμβρύου προκειμένου να ληφθεί η απόφαση τοκετό.

Καρδιοτοκογράφημα με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή (Computerized CTG) και βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα ή μεταβλητότητα από παλμό σε παλμό (Short Term Variabilitet, STV)

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που αναφέρθηκαν ανωτέρω αφορούν στη συνήθη οπτική αξιολόγηση και ερμηνεία του ΚΤΓ. Η αξιολόγηση της STV ως βάση για τη λήψη κλινικών αποφάσεων είναι υπερβολικά περίπλοκη για να συμπεριληφθεί στις παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες και θα ενσωματωθεί στο εν λόγω πρόγραμμα εκπαίδευσης στο μέλλον κατόπιν της αξιολόγησης των αρχικών κλινικών δοκιμών τόσο σε πληθυσμό κυήσεων χαμηλού όσο και σε αυτόν υψηλού κινδύνου.

Βιβλιογραφία

Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131(1):13-24.
Figo news. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 1987;25(2):159-67.
Gardener G, Daly LM, Bowring V, Burton G, Chadha Y, Ellwood D, et al. Clinical practice gukdeline for the care of women with decreased fetal movements. In: Perinatal Society of Australia and New Zealand SaNDaP-S, editor. https://www.ranzcog.edu.au/Statements-Guidelines2016. p. 29.
Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance. Third ed. Melbourne, Australia: RANZCOG; 2014. 67 p.
American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114(1):192-202.
Delgado Nunes V, Gholitabar M, Sims JM, Bewley S, Guideline Development G. Intrapartum care of healthy women and their babies: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;349:g6886.
Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London2014.
Gjerris AC, Pinborg A, Shalmi A-C, Rahbek Zizzo A, Ekelund C, Schmigelov C, et al. IUGR Sandbjerg guideline 2014. 3rd edition ed. http://www.dsog.dk/obstetrik/: Danske Selskab for Obstetrik og Gynaekologi; 2014.
Lausman A, Kingdom J, Maternal Fetal Medicine C. Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis, and management. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(8):741-8.
Liston R, Sawchuck D, Young D, Society of O, Gynaecologists of C, British Columbia Perinatal Health P. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9 Suppl 4):S3-56.
Practice bulletin no. 145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol. 2014;124(1):182-92.
Amorim-Costa C, Costa-Santos C, Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Longitudinal evaluation of computerized cardiotocographic parameters throughout pregnancy in normal fetuses: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(10):1143-52.
Amorim-Costa C, de Campos DA, Bernardes J. Cardiotocographic parameters in small-for-gestational-age fetuses: How do they vary from normal at different gestational ages? A study of 11687 fetuses from 25 to 40 weeks of pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2017;43(3):476-85.
Dawes GS, Moulden M, Redman CW. Improvements in computerized fetal heart rate analysis antepartum. J Perinat Med. 1996;24(1):25-36.
Giuliano N, Annunziata ML, Esposito FG, Tagliaferri S, Di Lieto A, Magenes G, et al. Computerised analysis of antepartum foetal heart parameters: New reference ranges. J Obstet Gynaecol. 2017;37(3):296-304.
Kisilevsky BS, Hains SM, Low JA. Maturation of fetal heart rate and body movement in 24-33-week-old fetuses threatening to deliver prematurely. Dev Psychobiol. 2001;38(1):78-86.
Nicolaides KH, Sadovsky G, Visser GH. Heart rate patterns in normoxemic, hypoxemic, and anemic second-trimester fetuses. Am J Obstet Gynecol. 1989;160(5 Pt 1):1034-7.
Park MI, Hwang JH, Cha KJ, Park YS, Koh SK. Computerized analysis of fetal heart rate parameters by gestational age. Int J Gynaecol Obstet. 2001;74(2):157-64.
Pildner von Steinburg S, Boulesteix AL, Lederer C, Grunow S, Schiermeier S, Hatzmann W, et al. What is the "normal" fetal heart rate? PeerJ. 2013;1:e82.
Roberts D, Kumar B, Tincello DG, Walkinshaw SA. Computerised antenatal fetal heart rate recordings between 24 and 28 weeks of gestation. BJOG. 2001;108(8):858-62.
Sadovsky G, Nicolaides KH. Reference ranges for fetal heart rate patterns in normoxaemic nonanaemic fetuses. Fetal Ther. 1989;4(2-3):61-8.
Serra V, Bellver J, Moulden M, Redman CW. Computerized analysis of normal fetal heart rate pattern throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34(1):74-9.
Snijders RJ, McLaren R, Nicolaides KH. Computer-assisted analysis of fetal heart rate patterns at 20-41 weeks' gestation. Fetal Diagn Ther. 1990;5(2):79-83.
Brown R, Patrick J. The nonstress test: how long is enough? Am J Obstet Gynecol. 1981;141(6):646-51.
Dawes GS, Houghton CR, Redman CW, Visser GH. Pattern of the normal human fetal heart rate. Br J Obstet Gynaecol. 1982;89(4):276-84.
Pardey J, Moulden M, Redman CW. A computer system for the numerical analysis of nonstress tests. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):1095-103.
Patrick J, Campbell K, Carmichael L, Natale R, Richardson B. Patterns of gross fetal body movements over 24-hour observation intervals during the last 10 weeks of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1982;142(4):363-71.
Pillai M, James D. Behavioural states in normal mature human fetuses. Arch Dis Child. 1990;65(1 Spec No):39-43.
Pillai M, James D. The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy. Obstet Gynecol. 1990;76(5 Pt 1):812-6.
Tan KH, Sabapathy A. Maternal glucose administration for facilitating tests of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD003397.
Dawes GS, Visser GH, Goodman JD, Levine DH. Numerical analysis of the human fetal heart rate: modulation by breathing and movement. Am J Obstet Gynecol. 1981;140(5):535-44.
Visser GH, Dawes GS, Redman CW. Numerical analysis of the normal human antenatal fetal heart rate. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88(8):792-802.
Visser GH, Goodman JD, Levine DH, Dawes GS. Diurnal and other cyclic variations in human fetal heart rate near term. Am J Obstet Gynecol. 1982;142(5):535-44.
Cousins LM, Poeltler DM, Faron S, Catanzarite V, Daneshmand S, Casele H. Nonstress testing at <= 32.0 weeks' gestation: a randomized trial comparing different assessment criteria. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(4):311 e1-7.
Gagnon R, Campbell K, Hunse C, Patrick J. Patterns of human fetal heart rate accelerations from 26 weeks to term. Am J Obstet Gynecol. 1987;157(3):743-8.
Glantz JC, Bertoia N. Preterm nonstress testing: 10-beat compared with 15-beat criteria. Obstet Gynecol. 2011;118(1):87-93.
Patrick J, Carmichael L, Chess L, Staples C. Accelerations of the human fetal heart rate at 38 to 40 weeks' gestational age. Am J Obstet Gynecol. 1984;148(1):35-41.
Rabinowitz R, Persitz E, Sadovsky E. The relation between fetal heart rate accelerations and fetal movements. Obstet Gynecol. 1983;61(1):16-8.
Sorokin Y, Dierker LJ, Pillay SK, Zador IE, Schreiner ML, Rosen MG. The association between fetal heart rate patterns and fetal movements in pregnancies between 20 and 30 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 1982;143(3):243-9.
Anyaegbunam A, Brustman L, Divon M, Langer O. The significance of antepartum variable decelerations. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(4):707-10.
Bourgeois FJ, Thiagarajah S, Harbert GM, Jr. The significance of fetal heart rate decelerations during nonstress testing. Am J Obstet Gynecol. 1984;150(2):213-6.
Dawes GS, Moulden M, Redman CW. Short-term fetal heart rate variation, decelerations, and umbilical flow velocity waveforms before labor. Obstet Gynecol. 1992;80(4):673-8.
Nicolaides KH, Sadovsky G, Cetin E. Fetal heart rate patterns in red blood cell isoimmunized pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 1989;161(2):351-6.
O'Leary JA, Andrinopoulos GC, Giordano PC. Variable decelerations and the nonstress test: an indication of cord compromise. Am J Obstet Gynecol. 1980;137(6):704-6.
Pazos R, Vuolo K, Aladjem S, Lueck J, Anderson C. Association of spontaneous fetal heart rate decelerations during antepartum nonstress testing and intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol. 1982;144(5):574-7.
National Institute for Clinical Excellence. Intrapartum care: Care of healthy women and their babies during childbirth. Manchester: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007.
Signore C, Freeman RK, Spong CY. Antenatal testing-a reevaluation: executive summary of a Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gynecol. 2009;113(3):687-701.
Meis PJ, Ureda JR, Swain M, Kelly RT, Penry M, Sharp P. Variable decelerations during nonstress tests are not a sign of fetal compromise. Am J Obstet Gynecol. 1986;154(3):586-90.
ACOG technical bulletin. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation, and management. Number 207--July 1995 (replaces No. 132, September 1989). Int J Gynaecol Obstet. 1995;51(1):65-74.
Nunes I, Ayres-de-Campos D. Computer analysis of foetal monitoring signals. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;30:68-78.
Soncini E, Grignaffini A, Vadora E. [Pre-partum cardiotocography: comparison between the traditional and the computed systems]. Acta Biomed Ateneo Parmense. 2000;71 Suppl 1:337-43.
Crimmins S, Desai A, Block-Abraham D, Berg C, Gembruch U, Baschat AA. A comparison of Doppler and biophysical findings between liveborn and stillborn growth-restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(6):669 e1-10.
Daly N, Brennan D, Foley M, O'Herlihy C. Cardiotocography as a predictor of fetal outcome in women presenting with reduced fetal movement. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159(1):57-61.
Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal heart rate test results. Am J Obstet Gynecol. 1982;143(7):771-7.
Frusca T, Todros T, Lees C, Bilardo CM, Investigators T. Outcome in early-onset fetal growth restriction is best combining computerized fetal heart rate analysis with ductus venosus Doppler: insights from the Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2S):S783-S9.
Ganzevoort W, Mensing Van Charante N, Thilaganathan B, Prefumo F, Arabin B, Bilardo CM, et al. How to monitor pregnancies complicated by fetal growth restriction and delivery before 32 weeks: post-hoc analysis of TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(6):769-77.
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9):CD007863.
Hannaford KE, Stout MJ, Smyser CD, Mathur A, Cahill AG. Evaluating the Sensitivity of Electronic Fetal Monitoring Patterns for the Prediction of Intraventricular Hemorrhage. Am J Perinatol. 2016;33(14):1420-5.
Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A, Arabin B, Bilardo CM, Brezinka C, et al. 2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. Lancet. 2015;385(9983):2162-72.
Daly LM, Gardener G, Bowring V, Burton W, Chadha Y, Ellwood D, et al. Care of pregnant women with decreased fetal movements: Update of a clinical practice guideline for Australia and New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018.
Liston R, Crane J, Hughes O, Kuling S, MacKinnon C, Milne K, et al. Fetal health surveillance in labour. J Obstet Gynaecol Can. 2002;24(4):342-55.
Whitworth M, Fisher M, Heazell A. Reduced Fetal Movements. National guideline. 2011.
Rotmensch S, Liberati M, Celentano C, Efrat Z, Bar-Hava I, Kovo M, et al. The effect of betamethasone on fetal biophysical activities and Doppler velocimetry of umbilical and middle cerebral arteries. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):768-73.
Rotmensch S, Liberati M, Vishne TH, Celentano C, Ben-Rafael Z, Bellati U. The effect of betamethasone and dexamethasone on fetal heart rate patterns and biophysical activities. A prospective randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(6):493-500.
Atkinson MW, Belfort MA, Saade GR, Moise KJ, Jr. The relation between magnesium sulfate therapy and fetal heart rate variability. Obstet Gynecol. 1994;83(6):967-70.
Babaknia A, Niebyl JR. The effect of magnesium sulfate on fetal heart rate baseline variability. Obstet Gynecol. 1978;51(1 Suppl):2s-4s.
Petrie RH. Effect of drugs and anesthetics on the fetal heart rate. Semin Perinatol. 1978;2(2):147-53.
Petrie RH, Yeh SY, Murata Y, Paul RH, Hon EH, Barron BA, et al. The effect of drugs on fetal heart rate variability. Am J Obstet Gynecol. 1978;130(3):294-9.
Stallworth JC, Yeh SY, Petrie RH. The effect of magnesium sulfate on fetal heart rate variability and uterine activity. Am J Obstet Gynecol. 1981;140(6):702-6.
Kouskouti C, Regner K, Knabl J, Kainer F. Cardiotocography and the evolution into computerised cardiotocography in the management of intrauterine growth restriction. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(4):811-6.
Lai J, Nowlan NC, Vaidyanathan R, Shaw CJ, Lees CC. Fetal movements as a predictor of health. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(9):968-75.
Marsal K. Obstetric management of intrauterine growth restriction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):857-70.
Murray H. Antenatal foetal heart monitoring. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:2-11.
Visser GHA. Antenatal cardiotocography. International Congress Series. 2005;1279:315-20.
Druzin ML. Antepartum fetal heart rate monitoring. State of the art. Clin Perinatol. 1989;16(3):627-42.
Ammala P. Antepartum non stress cardiotocography and quantified short term variability of foetal heart rate in high-risk pregnancies. Ann Chir Gynaecol. 1983;72(6):347-52.
Arduini D, Rizzo G. Quantitative analysis of fetal rate: its application in antepartum clinical monitoring and behavioural pattern recognition. Int J Biomed Comput. 1990;25(4):247-52.
Ayres-de-Campos D, Costa-Santos C, Bernardes J, SisPorto Multicentre Validation Study G. Prediction of neonatal state by computer analysis of fetal heart rate tracings: the antepartum arm of the SisPorto multicentre validation study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;118(1):52-60.
Bartnicki J, Dudenhausen JW. Antepartum vibroacoustic stimulation in patients with low fetal heart rate variability. Int J Gynaecol Obstet. 1995;48(2):173-7.
Boehm FH, Salyer S, Shah DM, Vaughn WK. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet Gynecol. 1986;67(4):566-8.
Cerutti S, Civardi S, Bianchi A, Signorini MG, Ferrazzi E, Pardi G. Spectral analysis of antepartum heart rate variability. Clin Phys Physiol Meas. 1989;10 Suppl B:27-31.
Cesarelli M, Romano M, Bifulco P, Improta G, D'Addio G. Prognostic decision support using symbolic dynamics in CTG monitoring. Stud Health Technol Inform. 2013;186:140-4.
Dawes GS, Moulden M, Redman CW. System 8000: computerized antenatal FHR analysis. J Perinat Med. 1991;19(1-2):47-51.
Dawes G, Meir YJ, Mandruzzato GP. Computerized evaluation of fetal heart-rate patterns. J Perinat Med. 1994;22(6):491-9.
Dawes GS, Serra-Serra V, Moulden M, Redman CW. Dexamethasone and fetal heart rate variation. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101(8):675-9.
Ferrario M, Signorini MG, Magenes G. Complexity analysis of the fetal heart rate variability: early identification of severe intrauterine growth-restricted fetuses. Med Biol Eng Comput. 2009;47(9):911-9.
Figueras F, Albela S, Bonino S, Palacio M, Barrau E, Hernandez S, et al. Visual analysis of antepartum fetal heart rate tracings: inter- and intra-observer agreement and impact of knowledge of neonatal outcome. J Perinat Med. 2005;33(3):241-5.
Galazios G, Tripsianis G, Tsikouras P, Koutlaki N, Liberis V. Fetal distress evaluation using and analyzing the variables of antepartum computerized cardiotocography. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(2):229-33.
Goncalves H, Bernardes J, Rocha AP, Ayres-de-Campos D. Linear and nonlinear analysis of heart rate patterns associated with fetal behavioral states in the antepartum period. Early Hum Dev. 2007;83(9):585-91.
Hasegawa J, Matsuoka R, Ichizuka K, Sekizawa A, Farina A, Okai T. Velamentous cord insertion and atypical variable decelerations with no accelerations. Int J Gynaecol Obstet. 2005;90(1):26-30.
Junge HD. Behavioral states and state related heart rate and motor activity patterns in the newborn infant and the fetus antepartum -- a comparative study. I. Technique, illustration of recordings, and general results. J Perinat Med. 1979;7(2):85-107.
Lenstrup C. Predictive value of a single unstressed antepartum cardiotocogram in apparently uncomplicated pregnancy. Introduction of a new cardiotocography score. Acta Obstet Gynecol Scand. 1982;61(2):177-82.
Matonia A, Jezewski J, Kupka T, Wrobel J, Horoba K, Widera M. Instrumentation for fetal cardiac performance analysis during the antepartum period. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2005;6:6675-8.
McCune GS, Doig J, Ridley W. Antepartum non-stress cardiotocography in 'high risk' pregnancies. Br J Obstet Gynaecol. 1983;90(8):697-704.
Nensi A, De Silva DA, von Dadelszen P, Sawchuck D, Synnes AR, Crane J, et al. Effect of magnesium sulphate on fetal heart rate parameters: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(12):1055-64.
Romano M, Bracale M, Cesarelli M, Campanile M, Bifulco P, De Falco M, et al. Antepartum cardiotocography: a study of fetal reactivity in frequency domain. Comput Biol Med. 2006;36(6):619-33.
Rochard F, Schifrin BS, Goupil F, Legrand H, Blottiere J, Sureau C. Nonstressed fetal heart rate monitoring in the antepartum period. Am J Obstet Gynecol. 1976;126(6):699-706.
Trimbos JB, Keirse MJ. Significance of antepartum cardiotocography in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1978;85(12):907-13.