Σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες καρδιοτοκογραφίας κατά τη διάρκεια του τοκετού

Σύνοψη των σουηδικών κατευθυντήριων οδηγιών για την ερμηνεία του καρδιοτοκογραφήματος κατά τη διάρκεια του τοκετού

Η παρακολούθηση του καλώς έχειν του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού στοχεύει στην πρόληψη της εμβρυϊκής βλάβης που σχετίζεται με την ανεπαρκή παροχή οξυγόνου στο έμβρυο. Το καρδιοτοκογράφημα αποτελεί τόσο στη Σουηδία όσο και στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες την κύρια μέθοδο παρακολούθησης του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού (fetal monitoring). Ανάλογα δε με το εάν πρόκειται για κύηση χαμηλού ή υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη εμβρυϊκής υποξίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τη μορφή διαλείπουσας ή συνεχούς καρδιοτοκογραφικής παρακολούθησης.

Οι διάφορες παράμετροι ή χαρακτηριστικά του καρδιοτοκογραφήματος (π.χ. μεταβλητότητα, επιταχύνσεις) έχουν διαφορετική βαρύτητα κατά τη διαδικασία αξιολόγησής του. Επιπροσθέτως, ευρήματα που αποκλίνουν του φυσιολογικού (καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις) διαθέτουν διαφορετικά επίπεδα τεκμηρίωσης ως προς τον υποκείμενο παθοφυσιολογικό τους μηχανισμό. Για παράδειγμα, η εμφάνιση μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων σε περίπτωση συμπίεσης του ομφάλιου λώρου είναι επαρκώς τεκμηριωμένη με βάση ερευνητικά μοντέλα σε πειραματόζωα. Αντιθέτως, το επίπεδο τεκμηρίωσης του υποκείμενου παθοφυσιολογικού μηχανισμού ορισμένων καρδιοτοκογραφικών παραμέτρων ή αλλοιώσεων μπορεί να είναι ανεπαρκές και να στηρίζεται σε μικρές αναδρομικές μελέτες παρατήρησης ή/και σε συναίνεση μεταξύ ομάδων ειδικών (π.χ. φυσιολογικό εύρος βασικής καρδιακής συχνότητας του εμβρύου). Ως εκ τούτου, οι κατευθυντήριες οδηγίες για την ερμηνεία του καρδιοτοκογραφήματος μπορεί να διαφέρουν από χώρα σε χώρα. Παρά ταύτα, οι κατευθυντήριες οδηγίες των περισσότερων χωρών βασίζονται, σε διαφορετικό βαθμό στην κάθε χώρα, στις κατευθυντήριες οδηγίες της «Διεθνούς Ομοσπονδίας Γυναικολογίας και Μαιευτικής» (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) του 1987, τις οποίες όμως πολλές χώρες έχουν σταδιακά τροποποιήσει, ενσωματώνοντας αυστηρότερες προϋποθέσεις ως προς το τι θεωρείται φυσιολογικό.

Το βασικό πλεονέκτημα της καρδιοτοκογραφίας κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι η υψηλή ευαισθησία της μεθόδου, ως προς τον εντοπισμό της εμβρυϊκής υποξίας, με ελάχιστες ψευδώς αρνητικές καταγραφές. Από την άλλη, μια βασική αδυναμία της είναι η χαμηλή ειδικότητα, με συνέπεια τις πολλές ψευδώς θετικές καταγραφές, γεγονός που οδηγεί σε αχρείαστες πολλές φορές παρεμβάσεις (π.χ. επείγουσα καισαρική τομή) με όλους τους κινδύνους που αυτές μπορεί να συνεπάγονται για τη γυναίκα, χωρίς παράλληλα να υπάρχει κάποιο όφελος για το έμβρυο-νεογνό. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της καρδιοτοκογραφίας εξαρτώνται με τη σειρά τους σε σημαντικό βαθμό από τα φυσιολογικά όρια και από το τι ορίζεται ως παθολογικό εύρημα με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της κάθε χώρας. Επιπροσθέτως, η ευαισθησία είναι δύσκολο να εκτιμηθεί σε κλινικό επίπεδο, δεδομένου ότι η παρακολούθηση κατά τη διάρκεια του τοκετού αποσκοπεί στην πρόληψη και όχι στη διάγνωση μιας ήδη εγκατεστημένης βλάβης που σχετίζεται με εμβρυϊκή υποξία.

Όπως προαναφέρθηκε, οι κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την ερμηνεία και την ταξινόμηση του καρδιοτοκογραφήματος διαφέρουν σε μεγάλο ή μικρό βαθμό από χώρα σε χώρα. Οι διαφορές αυτές συμπεριλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τα φυσιολογικά όρια της βασικής καρδιακής συχνότητας του εμβρύου, τον ορισμό και τα χαρακτηριστικά των διαφορετικών τύπων επιβραδύνσεων, αλλά και το σύστημα ταξινόμησης του καρδιοτοκογραφήματος. Το 2015 η FIGO δημοσίευσε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες καρδιοτοκογραφίας, οι οποίες αναπτύχθηκαν από μια ομάδα εμπειρογνωμόνων που αποτελείται από 45 μαιευτήρες και ερευνητές από περισσότερες από 30 χώρες, προκειμένου, μεταξύ άλλων, να βοηθήσει στη χρήση μιας πιο ομοιόμορφης βάσης ερμηνείας και ταξινόμησης του καρδιοτοκογραφήματος. Η SFOG και η SBF όρισαν μια ομάδα εργασίας το 2015 με στόχο την προσαρμογή των σουηδικών κατευθυντήριων οδηγιών σε αυτές της FIGO κατά τρόπο λειτουργικό για τις σουηδικές συνθήκες παροχής μαιευτικής φροντίδας.

* Η ομάδα αυτή εργασίας αποτελείται από τους: Malin Holzmann (Στοκχόλμη), Maria Jonsson (Ουψάλα), Marianne Weichselbraun (Γκέτεμποργκ), Lars Ladfors (Γκέτεμποργκ), Andreas Herbst (Malmö/Lund) και Lennart Nordström (Στοκχόλμη).

Επικαιροποιημένες σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες καρδιοτοκογραφίας

Οι επικαιροποιημένες σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες αποτελούν μια προσπάθεια απλούστευσης των προηγούμενων κατευθυντήριων οδηγιών. Πλέον, η βασική συχνότητα, η μεταβλητότητα και η εμφάνιση - τύπος των επιβραδύνσεων αποτελούν τη βάση ερμηνείας και ταξινόμησης του καρδιοτοκογραφήματος.

Το φυσιολογικό εύρος της βασικής εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΒΚΣ) έχει αυξηθεί σε 110 - 160 παλμούς/λεπτό από 110 – 150 παλμούς/λεπτό παλαιότερα. Το εύρος αυτό (110 - 160 παλμοί/λεπτό), έχει αποτελέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα το φυσιολογικό εύρος της εμβρυϊκής ΒΚΣ σε αρκετές χώρες. Βασική καρδιακή συχνότητα > 160 παλμοί/λεπτό σημαίνει ταχυκαρδία και σε παρουσία της το καρδιοτοκογραφήμα ταξινομείται ως αμφίβολο. Βασική συχνότητα <110 παλμοί/λεπτό αποτελεί, όπως και παλαιότερα, το όριο για τη βραδυκαρδία. Βασική συχνότητα 100 - 110 παλμοί/λεπτό χαρακτηρίζεται ως ήπια βραδυκαρδία και σε παρουσία της το καρδιοτοκογράφημα χαρακτηρίζεται επίσης ως αμφίβολο, ενώ συχνότητα <100 παλμοί/λεπτό είναι παθολογικό εύρημα και τότε το καρδιοτοκογραφήμα ταξινομείται ως παθολογικό.

Ως προς τη μεταβλητότητα, οι ορισμοί και το εύρος (φυσιολογική, μειωμένη και εκσεσημασμένη) παραμένουν ουσιαστικά αμετάβλητοι σε σχέση με το παρελθόν. Αντιθέτως, η διάρκεια απόκλισης από το φυσιολογικό εύρος (μειωμένη μεταβλητότητα) διάρκειας 40 - 60 λεπτών έχει καταργηθεί ως αμφίβολο εύρημα. Ο λόγος είναι ότι αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η μειωμένη μεταβλητότητα ως μοναδικό καρδιοτοκογραφικό εύρημα δεν συσχετίζεται με την ανάπτυξη εμβρυϊκής οξέωσης. Αντιθέτως, η απούσα μεταβλητότητα είναι, ένα ανησυχητικό εύρημα που απαιτεί άμεση αξιολόγηση και δράση.

Η παλαιότερη κατηγορία «προθανάτιο καρδιοτοκογράφημα» έχει επίσης καταργηθεί στη νέα ταξινόμηση, αφού δεν χρησιμοποιείται ως ορολογία σε διεθνές επίπεδο και επιπλέον περιελάμβανε μόνο την περίπτωση εκείνη απουσίας της μεταβλητότητας που πλέον εντάσσεται στην κατηγορία «παθολογικό καρδιοτοκογράφημα».

Η παρουσία επιταχύνσεων κατά τη διάρκεια του τοκετού δεν θεωρείται πλέον απαραίτητη προϋπόθεση για να χαρακτηριστεί το καρδιοτοκογράφημα ως φυσιολογικό. Η αλλαγή αυτή είναι σύμφωνη τόσο με τις κατευθυντήριες οδηγίες της FIGO του 1987 όσο και με τις αναθεωρημένες (FIGO 2015), καθώς και με τις κατευθυντήριες οδηγίες πολλών άλλων χωρών. Αξίζει ωστόσο να τονιστεί ότι η παρουσία επιταχύνσεων δεν θεωρείται πλέον απαραίτητο εύρημα ενός φυσιολογικού καρδιοτοκογραφήματος αποκλειστικά και μόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού και όχι πριν από αυτόν. Επομένως, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας) η παρουσία επιταχύνσεων παραμένει απαραίτητο στοιχείο ενός φυσιολογικού καρδιοτοκογραφήματος.

Η παρουσία επιβραδύνσεων θα πρέπει να είναι πλέον επαναλαμβανόμενη (παρούσες σε τουλάχιστον το ήμισυ των συστολών της μήτρας) ούτως ώστε να επηρεάζουν την ταξινόμηση του καρδιοτοκογραφήματος. Εξαίρεση αποτελεί η παρουσία παρατεταμένης επιβράδυνσης διάρκειας > 5 λεπτών που αντιμετωπίζεται με σύσταση για άμεσο τοκετό. Επίσης, τα χαρακτηριστικά που καθορίζουν την ταξινόμηση των μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων σε απλές και σύνθετες απλοποιούνται και το μοναδικό πλέον χαρακτηριστικό που χρησιμοποιείται είναι η διάρκεια της επιβράδυνσης, δηλαδή </> 60 δευτερολέπτων (απλή και σύνθετη μεταβαλλόμενη επιβράδυνση αντιστοίχως).

Ο λόγος είναι ότι αρκετές μελέτες έχουν δείξει πως το βάθος των μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων δεν συσχετίζεται με την ανάπτυξη εμβρυϊκής οξέωσης. Έτσι, οι απλές μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις (διάρκεια < 60 δευτερόλεπτα) θεωρούνται ως φυσιολογικό καρδιοτοκογραφικό εύρημα κατά τη διάρκεια του τοκετού, αλλά σε παρουσία τους συνιστάται η συνεχής και όχι η διαλείπουσα καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση. Οι σύνθετες μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις (διάρκεια > 60 δευτερόλεπτα) ταξινομούνται ως αμφίβολο καρδιοτοκογραφικό εύρημα, υπό την προϋπόθεση ότι η βασική συχνότητα και η μεταβλητότητα είναι φυσιολογικές. Σε ταυτόχρονη παρουσία ταχυκαρδίας και/ή μειωμένης μεταβλητότητας, οι επαναλαμβανόμενες μεταβαλλόμενες σύνθετες επιβραδύνσεις εξακολουθούν να ταξινομούνται ως παθολογικό εύρημα.

Σε ό,τι αφορά τις ομοιόμορφες επιβραδύνσεις, οι κατευθυντήριες οδηγίες παραμένουν αμετάβλητες σε σχέση με το παρελθόν και συνεχίζουν να κατηγοριοποιούνται σε πρώιμες και όψιμες με βάση τη χρονική τους σχέση με τις συστολές της μήτρας.

Ένα νέο στοιχείο των αναθεωρημένων κατευθυντήριων οδηγιών είναι ότι χρησιμοποιούνται πλέον χρονικά διαστήματα για τα οποία κάποιες αλλοιώσεις γίνονται αποδεκτές ή μη. Η χρήση των χρονικών αυτών διαστημάτων δεν είναι απόλυτη, αλλά έχει τη λογική να κατευθύνουν τον παρατηρητή προς την εντατικότερη παρακολούθηση του τοκετού, ούτως ώστε να υπάρχει ο απαραίτητος χρόνος παρατήρησης για να μπορέσει να γίνει μια αξιόπιστη ερμηνεία των καρδιοτοκογραφικών ευρημάτων. Επομένως, η χρήση τους δεν πρέπει να καθορίζει με αυστηρό τρόπο το πλάνο δράσης κατά τον τοκετό, ιδιαιτέρως όταν η κατάσταση του εμβρύου δεν μπορεί να αξιολογηθεί με αξιοπιστία.

Τέλος, οι συστολές της μήτρας και τα χαρακτηριστικά τους δεν περιλαμβάνονται πλέον στις παραμέτρους εκείνες που αποτελούν τη βάση ταξινόμησης του καρδιοτοκογραφήματος. Η ταξινόμηση σε φυσιολογικό - αμφίβολο και παθολογικό καρδιοτοκογράφημα καθορίζεται πλέον μόνο με βάση τα χαρακτηριστικά του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού υπό την προϋπόθεση απουσίας υπερδιέγερσης της μήτρας.

Στα πλαίσια αυτά, η υπερδιέγερση της μήτρας (> 5 συστολές / 10 λεπτά) που είναι ένας ισχυρός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη εμβρυϊκής υποξίας, περιλαμβάνεται πλέον στα αναστρέψιμα αίτια αμφίβολου ή παθολογικού καρδιοτοκογραφήματος, τα οποία πρέπει πάντα να διορθώνονται άμεσα στην περίπτωση μη φυσιολογικών ή παθολογικών ευρημάτων. Επομένως, η συχνότητα των συστολών παραμένει σημαντικό και αναπόσπαστο στοιχείο της συνολικής αξιολόγησης της διαδικασίας του τοκετού και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε περιπτώσεις αμφίβολου ή παθολογικού καρδιοτοκογραφήματος. Σε περίπτωση υπερδιέγερσης θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια επαναφοράς της δραστηριότητας της μήτρας σε φυσιολογικά επίπεδα και ταυτόχρονα να αποκαθίστανται οι υπόλοιπες αναστρέψιμες αιτίες αμφίβολου ή παθολογικού καρδιοτοκογραφήματος, όπως η υπόταση της μητέρας και το σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας.

Χρονοδιάγραμμα εφαρμογής στην κλινική πράξη

Το αντίστοιχο σουηδικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα και η πιστοποίηση του επιπέδου της παρεχόμενης γνώσης θα αποτελέσουν στο μέλλον τη βάση της περιγεννητικής φροντίδας στις μαιευτικές κλινικές της Σουηδίας. Η πιστοποιήση που παρέχει το πρόγραμμα είναι υποχρεωτική για όλους τους μαιευτήρες και τις μαίες/μαιευτές που εργάζονται σε τμήματα κυήσεων υψηλού κινδύνου, περιγεννητικής ιατρικής και στην αίθουσα τοκετών των νοσοκομειακών ιδρυμάτων της Σουηδίας. Όπως και για το αντίστοιχο ελληνικό πρόγραμμα η επαναπιστοποίηση θα λαμβάνει χώρα κάθε 2 χρόνια διαδικτυακά.

Πρέπει να τονιστεί ότι το εν λόγω εκπαιδευτικό πρόγραμμα αφορά το σουηδικό σύστημα ταξινόμησης του καρδιοτοκογραφήματος τόσο πριν όσο και κατά τη διάρκεια του τοκετού. Ο τρόπος ταξινόμησης και ερμηνείας του καρδιοτοκογραφημάτος πριν από τον τοκετό αναμένεται να ανακοινωθεί και να εισαχθεί στην κλινική πράξη στις αρχές του 2020.